幸福的地圖

當媽咪歡喜迎接寶貝，沉浸在為人母的喜悅時，有一些惱人的問題卻悄悄上身，深深困擾著產後媽咪！像是尿失禁、痔瘡、身材走樣、皮膚變差、大量落髮及冒白髮等等。該如何讓這些困擾OUT呢？就讓專業醫師來帶領您了解問題、解決問題！

PART 1：產後尿失禁 

 案例介紹A    

 盧佳序醫師表示，28歲的陳小姐，剛結婚就有愛的結晶。懷胎10月，順順利利的就到要生產，由於沒有特殊狀況，因此就順其自然採陰道生產。當進入產程時，才發現嬰兒頭位為枕位（正常而較好生的胎位是胎兒額頭朝下的「額位」；若是胎兒頭部的後枕位朝下，是屬於廣義的「胎位不正」）。因此第二產程耗時較久，同時在生產時沒有力氣，因此藉助真空吸引輔助生產，終於生出一個白白胖胖的寶寶，但陰道也嚴重裂傷，花了近1小時才縫補好。   

然而當帶寶寶回家時，一上樓梯就發現憋不住尿，不自主的漏幾滴。後來趁著寶寶新生兒回診，將這症狀告訴婦產科醫師。於是安排尿動力學檢查發現是應力性尿失禁，由於發現的早，經過積極的物理治療，目前已經沒有尿失禁的狀況。 

 案例介紹B    

 盧佳序醫師說，由於林口長庚醫院婦產部婦女泌尿科是目前亞洲唯一提供國際婦女泌尿研究員正式進修的機構，因此常有國外醫師來進修。日前就有一位來自印度的醫師在進修中。閒聊中常常發現這位印度醫師很羨慕台灣有這麼好的醫療環境與水準。他就指出在醫療設備不足的印度，特別是鄉下貧窮地方，懷孕時最怕難產，因為不像台灣當產程遲滯、耗時過久，就會立即採取剖腹生產。   

但在印度因為無法進行剖腹，只好任由自生自滅，於是嬰兒胎死腹中，卡在骨盆腔上，這樣經過數天到數星期，嬰兒腐敗才由陰道流出。然而母體同時也受到傷害，骨盆、膀胱與陰道，因嬰兒長時間壓迫而破損，形成膀胱廔管（所謂「廔管」，是指不正常的通路），尿液將永遠一直滲漏（稱為「持漏式」尿失禁），乾爽是一條難以到達的路！這樣的病人，在印度比比皆是。這位印度醫師就發誓要好好學習，以造福廣大的印度同胞。   

在台灣，膀胱廔管的造成原因，主要是醫源性（因醫療問題而產生），而生產呢？盧佳序醫師說，從他當醫師以來好像都沒聽過，感覺就像天方夜譚。所以當台灣人真幸福呀！ 

 產後尿失禁的發生率   

盧佳序醫師指出，懷孕過程中，因為體內荷爾蒙的改變，容易促使骨盆區結締組織鬆散，所以會有產後尿失禁的困擾。根據臨床的統計顯示，32%的孕婦在懷孕中有尿失禁的情況；生完產後大約有7%仍然持續有尿失禁情況；而生產完5年後，將有19%女性會新發生尿失禁（其原因見下文註1）。   

若生完產3個月後，仍然有尿失禁時，可以很肯定的說這尿失禁將有9成的機率會持續發生。 

 最常見的產後尿失禁類型為「應力性尿失禁」婦女容易發生「應力性尿失禁」的原因：

1.女性先天尿路較短。

2.後天的因素，骨盆底肌肉受力過劇。

3.器官老化。

4.家族遺傳。

5.更年期的停經婦女，因女性荷爾蒙的降低與缺乏，造成尿道與陰道組織萎縮。

但產後尿失禁的原因還要加上：

1.懷胎10月的重力壓迫。

2.特別是懷孕後期，每天24小時、十幾公斤（甚至更多）的重量壓迫著膀胱及骨盆腔。

3.生產過程的衝擊。

4.陰道生產時，神經、血管與骨盆腔底肌肉容易受傷。

5.陰道生產時，因過度用力，或生產過快而出現陰道與尿道裂傷，造成骨盆腔底肌肉損傷，所造成的尿失禁現象是「立即」的。

6.另一方面，生產過程中，因胎兒頭部過度擠壓產道，造成骨盆與陰道的血管與神經損傷時，在生產後，神經長時間無法獲得足夠營養，於是神經慢慢萎縮的情況下，受其支配的骨盆肌肉也因此而發生病變，最終造成「延後的應力性尿失禁」（註1）。

治療或改善「尿失禁」的方法

 盧佳序醫師說明，治療「尿失禁」有物理治療與手術治療兩種：

＊物理治療

 ◎凱格爾骨盆底運動：這是老生常談的骨盆底運動。然而凱格爾骨盆底運動絕不是拿一張紙，看圖說故事，或者像少林寺武僧看書，跟著練功，一學就會。骨盆底肌肉有快速收縮肌群與慢速收縮肌群，因此訓練時兩者都要包括；同時也要因材施教，就個人的狀況來調整收縮力與持續力。因此治療室都有合格的物理治療師來施行治療。但簡單的來說，就像在解小便中途讓小便中斷的動作一樣，這種陰道連同肛門收縮的感覺，而且進行的時間並不需刻意安排，看電視、看書、搭車時都可進行，但一定要定時、定量、有恆心，才能看到效果。

◎功能性電刺激＆體外磁波儀這是由凱格爾骨盆底運動所衍生出來的治療方式。「體外磁波儀」是目前最熱門的治療法，利用磁能轉成電能的佛萊明定律，治療者只要坐在特製的沙發椅，不用寬衣解帶，還可一邊看報章雜誌，悠閒間治療就完成了。

＊手術治療   

目前應力性尿失禁已進步到微創陰道帶手術（以前是開腹式或經陰道傳統針式手術，傷口比微創式大很多，復原也慢很多）。手術時間只要10分鐘，傷口只有3個小洞，甚至還有能整合成1個洞的SIS手術法。手術治癒率為9成。有不少接受這種手術的女性患者說，連親人朋友都不知道自己動了手術。 

如何預防產後尿失禁？

 ◎懷孕可做「凱格爾骨盆底運動」：但其實效果不明顯。至於功能性電刺激與體外磁波儀，則不建議在懷孕時做。

◎懷孕時不要增加太多體重：以避免對骨盆底造成太大的壓力（編按：參見表一）。

◎做適當的產前運動：以增強骨盆底肌肉的強度。

◎最重要的是──陰道生產時可考慮「無痛分娩」！讓骨盆肌肉在麻醉下，可得到最大的鬆弛，也可使胎兒經過產道時，將衝擊降至最小。 表一 新版的孕期體重增加指引（依據女性孕前BMI訂定不同的標準）：

※BMI＝體重（公斤）/身高²（公尺²） 

自然產比較容易造成尿失禁嗎？   

其實懷孕時因荷爾蒙的影響，原本就會讓骨盆變鬆、變大！日益長大的胎兒一樣會壓迫骨盆底肌肉！所以就算選擇剖腹產，也不一定就不會產生尿失禁。   

目前並沒有自然產就一定會尿失禁、剖腹產就不會尿失禁的說法，況且臨床上有很大比例的剖腹產都是在自然產無法順利生產之後才決定採取剖腹產的，因此還是可能有產後尿失禁的問題。   

不過可確定的是，未嘗試自然產即採取剖腹生產的婦女，產後發生尿失禁的機率會比較小；但要考慮剖腹產所帶來的危險，例如：膀胱受傷、失血與術後沾黏的代價。 

產後尿失禁很難避免，應正確面對它   

盧佳序醫師表示，產後尿失禁是一種良性的疾病。目前我們已知其致病機轉，因此也能很正確地面對它。然而，並不是每位懷孕與生產的婦女都能避開這問題。同樣的，一旦這問題找上門來，也不用慌張，畢竟已經知彼，接下來治療的方式就操之在己。 

PART 2：痔瘡 

臨床案例A   

前幾年李太太懷了第一胎，沉浸在即將為人母的喜悅中！但因為懷孕時胃口大開，所以整個懷孕期增加了20公斤，再加上內勤工作缺乏運動，所以到了生產時，產程進展很慢。好不容易歷經了整整一天的陣痛與用力，終於順利自然產下寶貝！   

然而生產後李太太上廁所時即發現，怎麼肛門口多了一個息肉？請醫師檢查後，醫師說是生產時用力所造成的痔瘡脫垂！幾年下來，這顆痔瘡一直沒有消失，但也不會有出血或疼痛的現象，醫師說可以不用理會、再觀察，於是李太太就一直跟這顆痔瘡和平共存。 

臨床案例B

 一位即將臨盆的準媽咪，深受痔瘡困擾，看診時發現症狀嚴重程度已是三、四期，為了顧及胎兒安全，只能給予藥物舒緩疼痛症狀，等產後再回診接受治療。好不容易熬到生產了，但是這位媽咪產後發現藥物已無法舒緩，擔心坐月子休養期間無法忍受痔瘡的疼痛，於是在家人同意下進行手術治療。由於這位媽咪才剛生產完，體力尚未完全復原的狀況下，因此建議採用時間短且恢復快的痔瘡環狀切除術（PPH）來治療。術後這位媽咪終於可以放心地坐月子。 

什麼是痔瘡？   

高雄醫學大學附設中和紀念醫院一般外科莊捷翰醫師表示，肛門附近的皮下及黏膜下血管叢，被稱為「痔瘡」，每個人都有，只是有沒有產生病變的差別。當肛門附近的血管叢因為長期受到壓力（例如長期蹲坐、便秘及懷孕等因素）而充血、擴張及變大，便會出現「痔瘡充血」的現象，患者可能在排便時，發生糞便對痔瘡血管叢擠壓、磨擦，進而造成痔瘡出血或痔瘡脫出的症狀。 

痔瘡分為「內痔」、「外痔」　　

莊捷翰醫師表示，痔瘡依所在位置，分為內痔及外痔：

＊內痔：   

位於肛門「齒狀線」以上的痔瘡稱為「內痔」。因為所在位置的血管神經對疼痛反應較不敏銳，所以通常不會感到疼痛，但容易出現排便出血的情形。   

長時間便秘嚴重、懷孕婦女腹壓大等因素，都會使內痔病情加重，以致內痔組織脫出肛門之外，稱為「脫垂」。

＊外痔：   

位於肛門「齒狀線」以下的痔瘡稱為「外痔」。就在肛門口附近，因此外痔充血腫脹時，可以輕易發現。此處的痛覺神經敏感，患者在用力排便或是因腹壓增加而使外痔腫脹時，會產生疼痛，也有可能使外痔皮膚壞死出血。此外，若外痔腫脹突出肛門口，會造成分泌物增多或肛門搔癢。   

若同時有內外痔的症狀，則稱為「混合痔」。 

痔瘡的分級   

莊捷翰醫師說明，內痔依照嚴重的程度，可分一度到四度   

※資料來源：痔瘡治療資訊網 

為什麼懷孕或生產後，容易罹患痔瘡？   

莊捷翰醫師指出，女性懷孕時，因為骨盆腔及子宮增大，尤其是懷孕後期大得更快；再加上孕期容易便秘（荷爾蒙改變的關係），因此就容易擠壓到痔瘡而造成疼痛或出血。   

到了自然生產時，更是痔瘡發作的一個危險時機！因為下半身需要不斷「像大便」般的用力，使得肛門及骨盆不斷收縮、用力，會造成肛門口的血液回流變差，因此就有不少女性是在生產當時出現了「痔瘡」的現象。再加上華人傳統的坐月子觀念，有一些禁忌及特殊的飲食習慣，更容易造成痔瘡症狀持續、甚至加重，這是在歐美國家的產婦比較少見的。 

痔瘡對孕婦及產後媽咪的困擾

 ＊疼痛：   

會讓可能有懷孕不適症狀的的孕媽咪、坐月子中的媽咪更加不舒服。止痛藥可以緩解疼痛，但孕媽咪腹中有胎兒，大多不敢吃藥。因此可局部使用熱敷、溫水坐浴、擦外用止痛藥膏，來減緩疼痛。

＊出血：   

孕媽咪一樣不敢放心使用內服藥！以外用為主，可塗抹藥膏、局部消炎藥，以及使用塞劑。

＊餵母乳的顧忌：   

媽咪生完之後需要餵母乳，若因痔瘡疼痛而需要吃止痛藥、消炎藥，又會擔心藥物經由乳汁分泌被嬰兒吸收到。這些都對媽咪造成困擾。 

若懷孕時痔瘡發作，應該如何處置？

 ◎懷孕時盡量不口服藥物，以局部性的藥膏塗抹、物理性的溫水坐浴為主，來減緩發炎及出血。

◎通常不會在懷孕時施行痔瘡手術，但如果症狀嚴重，疼痛到影響生活、不好排便時，到了懷孕中期的時候可以口服藥物，很嚴重時甚至可以進行手術，這個時候是相對比較安全的。大多會在生產之後才進行手術治療。

◎莊捷翰醫師曾碰過一個嚴重痔瘡的產婦，在剖腹產時順便進行痔瘡切除手術。因為已經麻醉了，所以可以在婦產科醫師剖腹取出胎兒後，由一般外科醫師接手進行痔瘡切除手術。 

痔瘡的治療方法   

莊捷翰醫師說明，依照一度到四度的嚴重程度，有以下治療方式：

＊傳統痔瘡切除手術：

◎適用對象：第三或第四級內痔的患者。

◎實施方式：手術需要在麻醉的情況下進行，以手術切除脫垂與導致流血的痔瘡組織。

◎優點：相對於硬化劑注射、橡皮筋結紮法及燒灼法，是較為徹底的治療方式。

◎缺點：

（1）手術後會感到比較疼痛，需住院數日，並需要一段時間後才能恢復日常生活。

（2）有極少數病例報告發生直腸穿孔、廔管或是骨盆腔膿瘍等嚴重併發症。

＊痔瘡環狀切割術（PPH）

◎適用對象：二到四級內痔的患者。

◎實施方式：以環狀吻合器，將脫垂的痔瘡組織「提升」或回覆至原本定位，同時阻斷供應痔瘡血流的血管。

◎優點：

（1）施行手術的部位在肛管內「齒狀線」以上進行，此區對疼痛感較遲鈍，所以比較不痛，術後能較快回到正常生活。

（2）對痔瘡患者合併有「肛門脫垂」情形可一次解決。

（3）痔瘡通常會在4〜6星期內萎縮，安全性高，術後恢復期很短，而且痔瘡再復發率很低。

（4）很適合產後深受痔瘡所苦、身體較虛弱的婦女，快速減輕患者的痛苦。

◎注意事項：   

與任何外科手術一樣，痔瘡環狀切割手術（PPH）含一定的風險：

（1） 若太多組織被捲入環狀吻合器內，可能造成直腸內壁損壞，並導致發炎或感染。

（2） 有些病患術後可能出現（很少出現）患處長期疼痛或急躁性排便。

（3） 如同其他痔瘡手術，PPH曾經在國內及國外有極少數病例報告發生直腸穿孔、廔管或是骨盆腔膿瘍等嚴重併發症。 

傳統痔瘡切除手術vs.痔瘡環狀切割術（PPH）

 預防痔瘡的方法

 ◎ 飲食要清淡，多攝取蔬菜、水果，多喝水，如此排便才會順暢。

◎ 不但便秘容易形成痔瘡，常腹瀉也容易形成痔瘡，所以要養成定時、定量、高纖的飲食習慣。

◎ 養成良好的排便習慣，例如解便時不要看書報、不要蹲坐太久，以免造成肛門血液循環不良。

◎ 可在洗澡時用溫水沖肛門周圍，或使用溫水坐浴，以促進肛門周圍的血液循環，減少痔瘡的發生。

◎ 以孕媽咪來說，要節制食慾、控制好體重，以免體重增加太多、腹壓過大，就容易使痔瘡發作喔！ 

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